Klassische Diagnostik bei der Hämochromatose

Im klinischen Alltag wird die Hämochromatose in der Regel erst bei einer deutlichen Erhöhung des Ferritinspiegels im Serum differentialdiagnostisch berücksichtigt. Dieser Laborparameter korreliert mit der Menge des gespeicherten Körpereisens und ist bei der Mehrheit der symptomatischen Patienten deutlich erhöht (> 500 mg/l). Das Ferritin ist jedoch als Einzelparameter unspezifisch. So finden sich bei entzündlichen Erkrankungen, wie beispielsweise der chronischen Virushepatitis, der alkoholischen Hepatitis und der rheumatoiden Arthritis oft vergleichbare Werte. Junge Hämochromatosepatienten können dagegen eine lediglich geringe Eisenüberladung und somit einen nur mäßig erhöhten Ferritinwert zeigen.

Die Bestimmung der Transferrinsättigung mit Eisen (Berechnung aus Serum-Eisen und -Transferrin) ergänzt die Diagnostik. Bei der Mehrzahl der Hämochromatosepatienten findet sich eine Transferrinsättigung von über 45%. In der Regel werden allerdings Werte von über 80% beobachtet. Die Kombination des Serumferritinwertes mit der Transferrinsättigung ist die sensitivste Untersuchung für ein Hämochromatose-Screening.

Als unverzichtbar galt bislang die Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch die Leberbiopsie. Dabei wird die Hälfte des Biopsats zur quantitativen Eisenbestimmung verwendet. Eine Eisenkonzentration von über 1 mg/g Trockengewicht ist als pathologisch zu werten. Ferner kann der altersbezogene Lebereisenindex (Eisenkonzentration der Leber / Alter) errechnet werden. Ein Wert von über 1.9 galt bislang als der sensitivste Parameter für die Diagnose der Hämochromatose. Die histologische Aufarbeitung der verbleibenden Hälfte des Biopsats hilft, die Hämochromatose von sekundären Formen der Eisenüberladung, wie beispielsweise bei Thalassämie oder sideroblastischer Anämie, abzugrenzen. Die Beurteilung der Leberfeinstruktur kann zudem von prognostischer Bedeutung sein. Bis zu 30% der Hämochromatose-Patienten mit einer begleitenden Leberzirrhose entwickeln einer Leberzellkarzinom. Dieses tritt auch nach einer erfolgreich durchgeführten Aderlaßtherapie auf. Daher sollte bei Hämochromatose-Patienten mit einer Leberzirrhose regelmäßig (halbjährlich) eine Kontrolle des Tumormarkers AFP und eine Sonographie der Leber durchgeführt werden.

Aktuelle Hämochromatosediagnostik (einschließlich Gentest)

Bei bestehendem Verdacht auf eine Hämochromatose sollte der Patient vor einer Leberbiopsie auf das Vorliegen von C282Y-Mutationen (Hämochromatose-Mutationen) untersucht werden. So kann nach derzeitigem Kenntnisstand die homozygote C282Y-Mutation als genetische Disposition gewertet werden. Zwar finden sich unter Hämochromatosepatienten auch häufig "gemischt bzw compound Heterozygote" (heterozygote C282Y- und H63D-Mutation), zuverlässige Daten zur klinischen Relevanz dieser genetischen Konstellation liegen allerdings noch nicht vor. Patienten mit einer heterozygoten C282Y-Mutation müssen zudem als potentielle Überträger der Hämochromatose angesehen werden.

Zur diagnostischen Sicherung bzw. zum Ausschluß einer Hämochromatose ist mittlerweile folgendes Vorgehen üblich:

Zunächst werden die Laborparameter ...

- Transferrinsättigung mit Eisen (Berechnung aus Eisen und Transferrin) und

- Serum-Ferritin

... bestimmt. Sind diese Werte erhöht, könnte eine Hämochromatose vorliegen (Sensitivität von 94% und Spezifität von 86%) und es müßte ein Gentest veranlasst werden.

Der Gentest kann die Diagnose der Hämochromatose sichern, sofern eine homozygote C282Y-Mutation mit erhöhten laborchemischen Eisenstoffwechselparametern vorliegt. Dann ist eine Leberbiopsie nur bei einem Ferritinwert von über 1000 µg/l und/oder Hinweisen für einen Leberschaden (z.B. erhöhte Leberwerte, Alkoholabusus, chronische Virushepatitis) zwingend erforderlich. Der Grund ist, daß ein fortgeschrittener Leberschaden (Leberzirrhose) ausgeschlossen werden muß. So ist das Risiko für eine Tumorbildung in der Leber unter diesen Umständen deutlich erhöht. Bei Vorliegen einer Leberzirrhose müssen dann regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen (Ultraschalluntersuchung der Leber und Bestimmung des Tumormarkers AFP) zur Früherkennung eines Leberzelltumors durchgeführt werden.

Bei erhöhten Laborparametern (s.o.) und negativem Gentest muß zur weiteren Abklärung in jedem Fall eine Leberbiopsie durchgeführt werden, da in diesen Fällen durch die genetische Untersuchung keine Diagnose gestellt werden kann.

Auf diese Weise werden alle Fälle einer Hämochromatose sicher diagnostiziert und Fälle einer Leberzirrhose erkannt. Auf eine Leberbiopsie kann seit Einführung des Gentestes bei der Mehrzahl der Patienten verzichtet werden. Vor allem hat der Gentest dazu geführt, daß die Hämochromatose mittlerweile auch im Frühstadium zuverlässig zu diagnostizieren ist.

Zusätzlich sollte ein Gentest sowie die Bestimmung von Ferritin und Transferrinsättigung mit Eisen bei allen Verwandten ersten Grades von Hämochromatosepatienten durchgeführt werden (Familienscreening). Voraussetzung ist natürlich, daß der Gentest beim Patienten positiv ist.

Allerdings halten wir eine genetische Untersuchung von Kindern unter 18 Jahren für nicht notwendig, da in diesem Alter noch keine Therapie notwendig ist und die Kinder möglicherweise einer psychischen Belastung ausgesetzt sind.

Wichtig anzumerken ist außerdem, daß die Hämochromatose einem Kinderwunsch nicht im Wege steht. Ein frühzeitiger Gentest und anschließende Aderlässe führen zu einer vollkommen normalen Lebenserwartung. Erhöhte Raten an Fehlgeburten oder Komplikationen im Kindesalter sind nicht bekannt.